6月底前，清退40%省醫保增補品種

 

　　6月17日，國家醫保局、财政部、國家稅務總局發布《關于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》。

 

　　通知在完善醫保支付管理部分提到，要推進醫保支付方式，加強醫保目錄管理。

 

　　國家醫保局要求，逐步統一醫保藥品支付範圍，建立談判藥品落實情況監測機制，制定各省增補品種三年消化方案，2020年6月底前将國家重點監控品種剔除出目錄并完成40%省級增補品種的消化。控制政策範圍外費用占比，逐步縮小實際支付比例和政策範圍内支付比例的差距。

 

　　據賽柏藍此前了解，地方增補品種調出醫保的安排如下：

 

　　1、重點監控目錄藥品率先移出醫保目錄；

 

　　2、其餘地方增補品種原則上在三年内完成清理，三年清理品種的比例分别為40%、40%、20%。

 

　　按照國家醫保局此次的規定，6月底前，40%的省級增補品種需要率先消化。

 

　　2019年8月20日，國家醫保局發布《國家醫保局人力資源社會保障部關于印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》明确：

 

　　各地應嚴格執行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄内藥品，也不得自行調整目錄内藥品的限定支付範圍。對于原省級藥品目錄内按規定調增的乙類藥品，應在3年内逐步消化。消化過程中，各省應優先将納入國家重點監控範圍的藥品調整出支付範圍。

 

　　2月5日，國家醫保局印發《2020年醫保工作要點通知》再次提到強化醫保目錄管理，加強督促調度，推動各地按進度完成自行增補品種的消化工作。

 

　　據賽柏藍統計，截至目前，已有江西、山東、北京、湖南、四川、廣東、天津、浙江、安徽、廣西等至少15個省市對地方醫保目錄增補品種剔除明确發文，4個省市對地方醫保增補品種剔除給出具體目錄或指導意見，不少省市已經公布了調出名單。地方增補品種退出醫保的大限主要集中在2022年6月末。

 

　　DRG付費試點工作進一步推進

 

　　國家醫保局要求，發揮醫保支付在調節醫療服務行為、提高醫保基金使用效率等方面的重要作用。普遍實施按病種付費為主的多元複合式支付方式，在30個城市開展疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，加強過程管理，适應不同醫療服務特點。完善醫保總額管理和重大疫情醫保綜合保障機制。

 

　　2019年，國家醫保局、财政部、國家衛生健康委和國家中醫藥局聯合印發的《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，确定了30個城市作為試點城市。

 

　　“北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、内蒙古自治區烏海市、遼甯省沈陽市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、雲南省昆明市、陝西省西安市、甘肅省慶陽市、青海省西甯市。新疆維吾爾自治區和新疆生産建設兵團均指定烏魯木齊市為試點城市”。

 

　　今日，國家醫保局随即印發《醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知》。

 

　　國家醫保局在通知中指出，按照疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作安排，為落實試點工作“三步走”目标，指導各地規範DRG分組工作，組織制定了《醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》。

 

　　CHS-DRG細分組是對《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。

 

　　本次公布的國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）是在2019年10月公布的《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組方案（核心組ADRG）》的基礎上，根據國家醫療保障信息業務編碼标準的更新對核心疾病診斷相關分組方案進行了微調後制訂的。

 

　　随着DRG付費單元的細化，按病種付費的醫保支付方式改革步伐也将加速。

 

　　根據DRG付費國家試點工作“三步走”的步驟安排：2019年是DRG頂層設計階段，2020年是模拟運行階段，2021年是實際付費階段。

 

　　在模拟運行階段不斷優化DRG付費的相關細則，将為明年實際實行按病種付費，推動DRG落地打好基礎。

 

　　三年時間，DRG試點工作的進展安排如下：

 

　　2019年12月，将完善國家分組，試點城市準備并陸續開展模拟運行；2020年，完成模拟運行，符合條件的啟動實際付費，國家系統正式上線；2020年6月前，開展模拟運行督導檢查；2020年7-12月，DRG模拟運行評估進一步完善；2020年12月，審議模拟運行情況，部署下一步工作；2021年1-5月，召開典型經驗交流會；2021年6月底前，督導調研，推動工作落實；2021年9月底前，啟動試點工作專項評估，提出完善意見及下一步計劃；2021年12月前，向國務院彙報試點工作情況及下一步安排。

 

　　國家醫保局要求，各試點城市要參考CHS-DRG細分組的分組結果、合并症并發症/嚴重合并症并發症表（CC&MCC表）、分組規則、命名格式等，制定本地的DRG細分組。根據實際情況，試點城市也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。

 

　　各試點城市應在8月31日前向DRG付費國家試點技術指導組提交評估報告，經審核同意後方可開展模拟運行階段的工作。

 

　　在國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG） 細分組方案（1.0 版）的前言部分，國家醫保局提到，随着我國老齡化時代的到來，醫療保險短期收支平衡和長期收支平衡難以保持，引進 DRG 這一管理工具，開始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，能夠使醫、保、患三方達到共識，各自利益最大化。

 

　　從而實現以患者為中心、提高醫保基金使用效率，使醫保管理部門和醫療機構實現醫保購買談判、财務收支平衡，調動廣大醫務人員的積極性，優化臨床路徑、規範診療行為、提高服務效率，促進醫療衛生事業可持續發展。

 

　　對于藥企來說，随着醫保支付方式從後付制改為預付制，醫療機構結餘留用、合理分擔，醫院的診療行為将進一步規範，大處方、濫用藥的行為将從被動控制改為主動減少。自然，藥企單靠營銷驅動的藥品使用也将在醫院失去市場，真正具有臨床療效和性價比的産品在新的支付方式下，将獲得醫生青睐。