9月30日，國家醫療保障局官網發布《國家醫療保障局 财政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（簡稱《通知》），決定在京津冀、長三角、西南5省（重慶、四川、貴州、雲南、西藏）12個試點省（區、市）的基礎上，加快落實異地就醫結算制度，穩妥有序推進門診費用跨省直接結算試點工作。

 

　　目前，伴随國家醫保體系逐步統一支付标準，縮小異地就醫待遇差别不可逆轉，以國家帶量采購和醫保價格談判為契機，省級醫保目錄增補取消的呼聲逐漸增大。

 

　　行業普遍認為，在全新醫保支付制度下，院内院外市場正在面臨全新的機遇和挑戰，醫保控費、藥品價格、統籌支付、帶量采購、企業營銷等都将迎來巨變。

 

　　總額控制智能監控

 

　　醫保支付“全國一盤棋”

 

　　跨省異地就醫直接結算是指符合條件的參保人員跨省異地就醫時，隻需向就醫地的醫療機構支付需個人承擔的費用，其他費用由就醫地社保經辦機構審核後按協議約定與醫療機構結算，參保地與就醫地再按月清算。

 

　　事實上，以往中國的醫保資金都是由各地方統籌，不同市、縣的報銷比例都存在差異，正因如此，全國各地的報銷比例和藥品目錄都不一樣，盡管目前跨省異地就醫住院報銷已在全國實施，但跨省門診異地就醫直接結算尚未在全國開展。

 

　　近年來，跨省異地就醫直接結算是我國政府在醫療醫保領域推出的重大惠民政策。自2016年國家異地就醫結算系統上線以來，醫保異地就醫支付工作總體運行平穩，結算人次、結算資金穩步上升，系統故障率持續下降，越來越多民衆享受到直接結算的便利。

 

　　2017年9月下旬，全國所有省級異地就醫結算系統、所有統籌地區均已實現與國家異地就醫結算系統的對接，政策覆蓋異地安置退休人員、異地長期居住人員等四類人群。

 

　　據國家醫保局發布的數據顯示，截至2019年9月底，跨省異地就醫定點醫療機構數量為22856家，二級及以下定點醫療機構20105家，國家平台備案人數490萬，累計結算人次343萬。

 

　　按照最新《通知》要求，在2020年底前，總結京津冀、長三角、西南5省等先行試點地區可複制可推廣的試點經驗，依托國家醫保局跨省異地就醫管理子系統，進一步擴大門診費用跨省直接結算試點範圍，探索全國統一的門診費用跨省直接結算制度體系、運行機制和實現路徑。

 

　　不難看出，統一将異地就醫納入就醫地經辦機構與定點醫療機構的談判協商、總額控制、智能監控、醫保醫師管理、醫療服務質量監督等各項管理服務範圍，在藥品采購價格管控日趨嚴苛背景之下，醫保支付“全國一盤棋”正在加速推進。

 

　　控制增量優化存量

 

　　支付端改革進行時

 

　　今年5月，《政府工作報告》強調落實開展門診費用跨省直接結算試點。與此同時，在國家醫保局、财政部挂網的《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》中明确：加強就醫地管理，将跨省異地就醫全面納入就醫地協議管理和智能監控範圍。

 

　　不僅如此，國家醫保局嚴格落實醫保基金監管責任，通過督查全覆蓋、專項治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓态勢，構建基金監管長效機制。

 

　　此次《通知》進一步提出：

 

　　切實加強就醫地監管。就醫地經辦機構應将異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫藥機構确定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同标準的服務和管理，并在與定點醫藥機構協議管理中予以明确。就醫地經辦機構要加強業務協同管理，嚴厲打擊醫保欺詐行為，及時将異地就醫人員的違法違規行為通報至參保地經辦機構。

 

　　強化異地就醫資金管理。門診費用跨省直接結算醫保基金支付部分實行先預付後清算。預付金原則上來源于參保地醫療保險基金。門診費用跨省直接結算預付金和清算資金管理參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程。

 

　　事實上，近年來圍繞醫保支付合規監管，國家醫保局已經開展多輪打擊欺詐騙保專項治理活動，實現對全國定點醫療機構和零售藥店監督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例，衆多醫院和藥店都面臨着巨大的醫保資金規範化使用考驗。

 

　　在優化醫保支付存量的同時，藥品報銷支付“增量”管控也在逐步深入。2019年7月，國家醫療保障局發布《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》明确，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄内的藥品。

 

　　這意味着，各地原則上不得出台超出清單授權範圍的政策措施，而在此之前，國家醫保目錄在調整過程中，各省對醫保目錄乙類藥品一直有15%的調整（調入、調出）權限。

 

　　業内專家分析認為，醫保支付制度改革大環境，國家重點監控目錄、省級重點監控目錄、按病種付費、限制西醫的中成藥處方權等舉措都有着共同的政策導向，即貫徹“騰籠換鳥”核心思路，将更多基金空間留給更具臨床價值的産品，從而在支付端更全面滿足公衆就醫需求，縮小地區差異，未來醫保在支付端起到的市場資源分配作用将更加巨大。

 

　　門診費用跨省直接結算經辦規程（試行）

 

　　第一章 總則

 

　　第一條 為進一步滿足基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費用跨省直接結算需求，規範門診費用跨省直接結算流程，制定本規程。

 

　　第二條 本規程所稱跨省異地就醫是指參保人員在省（區、市）外定點醫藥機構的門診就醫、藥店購藥行為。鼓勵有條件的地區将參保人在跨省異地就醫定點藥店購藥的費用納入直接結算範圍。

 

　　第三條 本規程适用于參保人員跨省異地門診費用直接結算經辦管理服務工作。

 

　　第四條 門診費用跨省直接結算工作實行統一管理、分級負責。國家醫療保障經辦機構負責統一組織、指導協調省際間異地就醫管理服務工作。省級醫療保障經辦機構負責完善省級異地就醫結算管理功能，統一組織協調并實施跨省異地就醫管理服務工作。各統籌地區醫療保障經辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫經辦工作。地方各級财政部門要會同醫療保障部門按規定及時劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，确保賬賬相符、賬款相符。

 

　　第五條 門診費用跨省直接結算醫保基金支付部分實行先預付後清算，門診費用預付金并入跨省異地住院費用預付金統一測算及管理。預付金原則上來源于參保地醫療保險基金。

 

　　第二章 範圍對象

 

　　第六條 按規定參加基本醫療保險的下列人員中符合參保地規定的異地門診就醫及藥店購藥人員，可以申請辦理門診費用跨省直接結算。

 

　　 （一）異地安置退休人員：指退休後在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

 

　　（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關規定的人員。

 

　　（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規定的人員。

 

　　（四）轉診轉院人員：指符合參保地轉診轉院規定的人員。

 

　　（五）其他人員：指符合參保地規定的異地門診就醫及藥店購藥人員。

 

　　第三章 備案管理

 

　　第七條 已辦理跨省異地就醫住院費用直接結算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫普通門診直接結算服務，無需再重新辦理備案，在備案的就醫省或地市選擇開通跨省異地就醫直接結算服務的定點醫療機構就診。

 

　　第八條 參保人員跨省異地門診慢特病就醫須向參保地經辦機構辦理異地就醫備案手續。

 

　　第九條 其他情形的備案按照參保地異地就醫管理政策辦理。

 

　　第十條 跨省異地就醫備案人員信息變更。

 

　　 （一）已完成跨省異地就醫備案的人員，若異地居住地、定點醫藥機構、聯系電話等信息發生變更，可以直接向參保地經辦機構申請變更，并經其審核确認。

 

　　 （二）異地就醫人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢複、終止等，參保地經辦機構必須及時辦理。

 

　　第十一條 參保地經辦機構可為參保人提供自助異地就醫備案服務，實時上傳跨省異地就醫參保人員備案信息至國家異地就醫管理系統。

 

　　第四章 就醫管理

 

　　第十二條 省級醫療保障經辦機構應按照合理分布、分步納入的原則，在省内異地定點醫藥機構範圍内，選擇确定跨省異地就醫定點醫藥機構，并報國家醫療保障經辦機構統一備案、統一公布。

 

　　跨省異地就醫定點醫藥機構發生中止、取消或新增醫保服務等情形的，省級醫療保障經辦機構應及時上報國家醫療保障經辦機構，由國家醫療保障經辦機構統一公布。

 

　　第十三條 異地就醫人員應在就醫地已開通跨省異地就醫直接結算的定點醫藥機構憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫、購藥，遵守就醫地定點醫藥機構就醫、購藥流程和服務規範。

 

　　第十四條 就醫地經辦機構應要求定點醫藥機構對異地就醫患者進行身份識别，确認相關信息，為異地參保患者提供與本地醫保患者一樣的診療和結算服務，實時上傳就診和結算信息。就醫地經辦機構負責門診費用具體審核。

 

　　第十五條 門診慢特病病種執行國家醫療保障局下發的統一病種名稱和編碼。

 

　　第五章 門診費用結算

 

　　第十六條 門診費用結算是指就醫地經辦機構按協議或有關規定向定點醫藥機構支付費用的行為。

 

　　跨省異地就醫人員直接結算的門診費用，原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付範圍）。基本醫療保險基金起付标準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等報銷政策執行參保地規定。

 

　　第十七條 參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫地經辦機構按照就醫地支付範圍和規定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，按照參保地政策規定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并将結果回傳至就醫地定點醫藥機構。

 

　　第十八條 參保人員門診費用跨省直接結算時，根據定點醫藥機構提供的票據，結清應由個人承擔的費用，屬于醫保基金支付的費用，由就醫地經辦機構與定點醫藥機構按協議支付。

 

　　第十九條 門診費用對賬是指就醫地經辦機構與定點醫藥機構就門診費用确認醫保基金支付金額的行為。國家異地就醫管理系統每日自動生成日對賬信息，實現參保地、就醫地省級異地就醫結算系統和國家異地就醫管理系統的三方對賬，做到數據相符。如出現對賬信息不符的情況，省級醫療保障經辦機構應及時查明原因，必要時提請國家醫療保障經辦機構協調處理。

 

　　第二十條 就醫地經辦機構應當在次月20日前完成與異地定點醫藥機構對賬确認工作，并按協議約定，按時将确認的費用撥付給醫藥機構。

 

　　第二十一條 就醫地經辦機構負責結算在本轄區發生的異地就醫醫療費用。其中，同屬省本級和省會城市的定點醫藥機構，其費用原則上由就醫地省本級經辦機構負責結算，省本級不具備經辦條件的，可由就醫地省會城市負責結算；同屬地市級和縣（市、區）的定點醫藥機構，其費用原則上由就醫地地市級經辦機構負責結算。

 

　　第六章 門診費用跨省清算

 

　　第二十二條 門診費用跨省清算是指省級醫療保障經辦機構之間、省級醫療保障經辦機構與轄區内醫療保障經辦機構之間确認有關門診費用跨省直接結算的應收或應付額，據實劃撥的過程。

 

　　第二十三條 門診費用跨省清算按照國家統一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。門診費用跨省清算資金由參保地省級财政專戶與就醫地省級财政專戶進行劃撥。各省級醫療保障經辦機構應将收到的清算單于5個工作日内提交給同級财政部門。參保地省級财政部門在确認跨省異地就醫資金全部繳入省級财政專戶，對經辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無誤後，在10個工作日内向就醫地省級财政部門劃撥清算資金。就醫地省級财政部門依據清算單收款。各省級财政部門在完成清算資金劃撥及收款後，5個工作日内将劃撥及收款信息以書面形式反饋省級醫療保障經辦機構，省級醫療保障經辦機構據此進行會計核算，并将劃撥及收款信息及時反饋國家醫療保障經辦機構。因費用審核發生的争議及糾紛，按經辦規程規定妥善處理。

 

　　第二十四條 國家醫療保障經辦機構于每月21日前，根據就醫地經辦機構與定點醫藥機構對賬确認後的門診費用，并入住院統一清算，生成《_______省（區、市）跨省異地就醫應付醫療費用清算明細表》、《_______省（區、市）跨省異地就醫應收醫療費用清算明細表》、《_______省（區、市）跨省異地就醫職工醫保基金支付明細分類表（門診）》（附件1）、《_______省（區、市）跨省異地就醫居民醫保基金支付明細分類表（門診）》（附件2）、《____省（區、市）跨省異地就醫職工醫保基金審核扣款明細表（門診）》（附件3）和《_______省（區、市）跨省異地就醫居民醫保基金審核扣款明細表（門診）》（附件4），各省級醫療保障經辦機構可通過國家異地就醫管理系統查詢本省内各統籌區的上述清算信息，于每月25日前确認上述内容。

 

　　第二十五條  國家醫療保障經辦機構于每月底前，确認跨省異地就醫費用清算信息，并在國家異地就醫管理系統發布。

 

　　第七章 稽核監督

 

　　第二十六條 異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構要将異地就醫工作納入本地定點醫藥機構協議管理範圍，細化和完善協議條款，保障參保人員權益。

 

　　第二十七條 就醫地經辦機構應當建立異地就醫人員的投訴渠道，及時受理投訴并将結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為按協議及相關規定執行，并逐級上報國家醫療保障經辦機構。

 

　　第二十八條 就醫地經辦機構發現異地就醫人員有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，同時上報國家醫療保障經辦機構協調參保地經辦機構，由參保地經辦機構根據相關規定進行處理。

 

　　第二十九條 就醫地經辦機構對定點醫藥機構違規行為涉及的門診費用不予支付，已支付的違規費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫結算費用。對定點醫藥機構違背服務協議規定并處以違約金的，由就醫地經辦機構按規定處理。

 

　　第三十條 國家醫療保障經辦機構适時組織跨省異地就醫聯審互查，對就醫地責任落實情況進行考評，協調處理因費用審核、資金撥付發生的争議及糾紛。

 

　　第三十一條 各級經辦機構應加強異地就醫費用稽核管理，建立異地就醫結算運行監控制度，定期編報異地就醫結算運行分析報告。

 

　　第八章 附則

 

　　第三十二條 省級醫療保障經辦機構對門診費用跨省直接結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

 

　　第三十三條 各地要做好門診費用跨省直接結算相關的各環節系統改造工作。

 

　　第三十四條 異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分别保管。

 

　　第三十五條 各省級醫療保障經辦機構可根據本規程，制定本地區異地就醫直接結算實施細則。

 

　　第三十六條 本規程由國家醫療保障局負責解釋。

 

　　第三十七條 本規程自印發之日起實施。