随着我國醫療體制改革的推進，國家醫療保障體系日益建立和完善。醫保部門将越來越多的創新醫藥技術納入報銷目錄，極大地緩解了民衆對醫療費用的焦慮。

 

　　近年來，醫保部門對價格比較高的創新醫藥産品主要采取了談判準入的方法，通過必要的篩選、測算、談判，優選醫藥産品，降低支付價格并納入醫保報銷。很多人都覺得，新藥納入醫保目錄就意味着“完滿的結局”：今後醫生可以更充分地處方使用、患者可以獲得費用報銷、廠商産品銷量也會有顯著提升，多方共赢。但在現實中，獲得醫保準入的新藥并不一定會很快獲得臨床應用，醫院和藥店中也有可能拿不到這些藥，或者拿到了暫時無法獲得報銷，一段時間以後，有些醫保談判藥的情況可能還是如此尴尬，如果是這樣，談判藥品進入醫保報銷目錄的惠民效果就會打折扣。

 

　　國家醫保談判藥品的後續落地問題，近些年來一直存在。業界逐步意識到，藥品通過醫保談判進入報銷目錄，還需厘清各項制度，協調多方利益，納入醫保目錄不是結束，而是新的開始。

 

　　梳理醫保談判藥品的後續落地流程會發現，影響相關進展的環節主要來自跨部門政策銜接、地方醫保的具體制度安排，以及醫療機構、藥店經營管理等方面的考量。

 

　　充分考慮政策銜接

 

　　目前，新藥談判準入是醫保部門推進的工作，藥品納入報銷目錄後，醫保部門内部的政策相對容易協調。例如在醫保總額控制、次均費用控制等方面，可以對談判藥品進行特殊規範。但跨部門的政策，就有需要再協調的地方，例如藥占比控制、基藥使用數量、醫院經營績效考核等。

 

　　政策協調工作近年來已有長足進展。2019年底，《國家醫保局、國家衛生健康委關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》就明确提出，“不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品的配備使用”，為醫療機構減少了羁絆，推動了談判藥品的落地應用。

 

　　另一方面，由于跨部門都有多項政策需要發布，互相交錯互動，即使沒有直接影響，間接影響也是有可能存在的。例如衛健部門強調基藥的配備使用比例，如果疊加了醫保集采藥品的約定量要求，就可能對談判藥品的使用産生一定影響。因此，跨部門之間的政策銜接需進一步深化。

 

　　地方制度安排與管理權衡

 

　　地方醫保對于談判藥品的制度安排，是其能否順利落地的重要因素。

 

　　新藥的談判準入是國家醫保開展的工作，因此也被稱為“國談藥品”，但我國醫保體系中地方醫保掌握着本地區的醫保資金，是醫保報銷支付的實操部門，談判藥品往往是費用和價格較高的品種，如果地方醫保資金緊張或對藥品費用控制措施（尤其是門診）較為嚴格，就有可能對談判藥品的落地應用産生影響。

 

　　為推進地方醫保的配套措施，國家醫保局多次發布相關工作方案，要求地方将談判藥品“及時在采購平台挂網，組織醫療機構采購；及時調整更新醫保信息系統，制定結算管理辦法；積極探索符合本地實際的支付方式”等。不過，由于各地情況不同，面臨的約束條件各異，因此，在執行國家層面相關要求時，各地醫保都會進行謹慎的制度安排和管理權衡。

 

　　目前有一些研究提示，我國各地醫保對于國家談判藥品的落地實施采取了多樣化的路徑選擇和綜合性的管理措施：

 

　　有些地方将談判藥品納入常規乙類目錄管理，與其他目錄内藥品一視同仁；有些将其納入門診慢性病特殊病目錄管理，給予更高的報銷金額限制；有些将其納入單獨支付管理，實施單獨的報銷政策；有些納入門診按病種支付管理，進行打包支付……當然，大多數地區采用複合管理措施，基于談判藥品不同的特點，将之分别歸入不同類别，分類管理。

 

　　在各地醫保建立當地支付方式的同時，管理部門大多采用定點定員的管理辦法，對談判藥品的處方和使用進行規範。很多地區要求，談判藥品必須在定點醫療機構或定點藥房銷售使用，必須由定點醫師開具處方，患者的适應症必須有嚴格的限制等等，形成“三定、四定、五定”的管理規範。

 

　　顯然，對于醫保談判藥品全面細緻的管理，地方上規範了其處方應用，保護醫保基金安全。同時加大了管理的難度，對談判藥品落地應用提出了一定挑戰。

 

　　在醫療機構落地的難題

 

　　上述管理部門的政策設計，最後都要落實到醫療機構的具體工作中，由于醫療機構有其複雜的經營管理考量，因此，醫保談判藥品的落地應用，往往在醫療機構中體現得最為複雜。

 

　　一方面，各醫療機構對于自家的用藥目錄都有嚴格的管理要求。通常，規模在1200～1500種左右。相比近3000個品種的醫保藥品目錄，本來就有所取舍，并非所有醫保目錄藥品都在醫院用藥選擇範圍之内。同時，醫院對院内用藥目錄的調整有具體規範，需要召開藥事會議進行論證分析、謹慎選取，并非納入了醫保目錄就一定會納入醫院目錄。如果有納入了醫保目錄就一定在院内可以處方使用的想法，是忽視了醫療機構具體管理規範的一廂情願。

 

　　另一方面，雖然臨床工作中對納入醫保的談判新藥是持歡迎态度的，但醫院的經營管理也有具體考量。有些談判藥品所針對的是少見甚至罕見疾病，臨床用量較少，醫院不太可能大批量提高采購，在真正需要時進行臨時采購更符合管理需求。當然，醫療機構對臨時購藥的管理也很嚴格。

 

　　同時，雖然醫保和衛生部門都提出，不能以費用控制政策為由限制談判藥品的使用，但這些控費政策的效果都是廣泛而真實存在的，新的控費措施（例如DRG、DIP）也正在推進路上，醫院在經營管理中，為安全起見，不會對哪種藥品大開方便之門。

 

　　還有一個容易被忽視的問題，就是藥品适應症的限制。談判藥品往往是新藥，其藥品說明書上的适應症限制寫得比較明确，醫保準入時，也會參照說明書和臨床專家意見，對适應症範圍進行明确規範。到了臨床應用中，醫生面對的病情複雜多樣，難以完全對應醫保目錄中記載的适應症限制，這就使得醫生在處方使用時面臨後續被拒付或處罰的風險。

 

　　 “醫院-藥店”雙通道建設

 

　　可見，在主管部門針對談判藥品落地應用進行了多種制度設計和安排之後，到了醫療機構經營管理層面，依然面臨一些繞不開的困惑，亟需纾困。而由于醫療機構情況複雜，面臨諸多管制措施，因此也有不少專家學者提出通過藥店途徑來推廣談判藥品，即建立“醫院-藥店”雙通道機制。

 

　　據悉，一些地方已在積極推進談判藥品在藥店途徑的落地。不過，在具體推行中，藥店途徑同樣面臨挑戰。

 

　　一方面，藥店銷售和推廣醫保談判藥品，需要建立完善的管理制度，與醫院、醫保進行對接。另一方面，由于談判藥品的限制較多，大多用量有限，而醫院處方外配尚未形成大規模态勢，所以，藥店銷售談判藥品的預期數量和收益目前來說還有局限，其經營積極性還有待調動。要建立“醫院-藥店”雙通道推進談判藥品的落地，也需進行更細緻的制度設計。

 

　　小結

 

　　我國醫保部門通過談判準入的方法将創新藥品納入醫保目錄，既降低了藥品價格，又使患者能夠獲得費用報銷，利國利民。好的政策要真正落地實施，還需梳理相關制度，有更優的政策設計和強有力的政策實施，協調各方利益。寄望我國醫保談判藥品後續落地機制能夠更加完善，為提高我國民衆的醫療保障水平發揮更大效用。