對于我國獨有的産品中成藥，一方面，西醫開具中成藥的資格受到限制；另一方面，中成藥在醫療機構的使用受到限制。在一些西醫醫院，中成藥遭遇“限、控、停”的窘境，甚至“一刀切”式的停用。筆者認為，這是涉及中成藥如何進入西醫醫療機構的DRG/DIP付費方案的難題。

 

　　事實上，中成藥如何進入西醫醫療機構的DRG/DIP付費方案，可謂中成藥藥企2022年的最大挑戰。

 

　　中成藥藥企面對三大挑戰

 

　　01、醫師處方門檻擡高

 

　　國家對中醫藥處方越來越要求規範化。

 

　　對于西醫開具中成藥處方，根據2019年7月1日國家衛健委、國家中醫藥局發布的《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，除中醫類别的醫師以外的其他類别的醫師，“經過不少于1年系統學習中醫藥專業知識并考核合格後，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方”。即要求具備中醫藥知識體系的西醫才能處方中成藥。

 

　　對于中藥飲片，更是要求隻有“取得省級以上教育行政部門認可的中醫、中西醫結合、民族醫醫學專業學曆或學位的，或者參加省級中醫藥主管部門認可的2年以上西醫學習中醫培訓班（總學時數不少于850學時）并取得相應證書的，或者按照《傳統醫學師承和确有專長人員醫師資格考核考試辦法》有關規定跟師學習中醫滿3年并取得《傳統醫學師承出師證書》”的才可以處方。

 

　　02、遭遇醫療機構“限、控、停”

 

　　合規化一方面可以減少中成藥的濫用；但另一方面，現實中一些醫療機構（特别是一些西醫醫院）對中成藥的管理采取“一刀切”的方式，中成藥在醫療機構終端的使用遭遇“限、控、停”的窘境，例如決定産品進入醫院的醫院藥事委員會直接把中成藥淘汰在外，從準入上直接放棄了中成藥。這導緻一些過往治療已經有實際臨床用藥經驗且被患者認可的中成藥+西藥方案，在未得到總結和推廣之時就在西醫醫院被“停用”了。

 

　　03、所有病種采取DRG/DIP付費是大趨勢

 

　　根據2021年11月國家醫療保障局關于印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，在2019-2021年試點基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區、直轄市）為單位，分别啟動不少于40%、30%、30%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作後，按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分别不低于40%、30%、30%。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作後，按三年安排實現DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆蓋，每年進度應分别不低于70%、80%、90%。

 

　　這意味着所有病種采取DRG/DIP付費是大勢所趨。

 

　　中成藥進DRG/DIP四大焦點

 

　　針對中成藥，根據2021年12月國家醫療保障局、國家中醫藥管理局發布的《關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》，“中醫醫療機構可暫不實行按疾病診斷相關分組（DRG）付費，對已經實行DRG和按病種分值付費的地區，适當提高中醫醫療機構、中醫病種的系數和分值，充分體現中醫藥服務特點和優勢。對康複醫療、安甯療護等需長期住院治療的中醫優勢病種，可按床日付費。探索對治療周期長、風險可控、需持續治療的中醫病種，開展日間中醫醫療服務，實施按病種付費，合理确定付費标準，國家統一制定日間病房的病種目錄”。由此可見，中成藥在中醫醫療機構的使用短期内是不受影響的。

 

　　然而，中成藥如何進入西醫醫療機構的DRG/DIP付費方案，對于中成藥藥企來說，是2022年不得不面對的大挑戰。

 

　　01、争取進入西醫的指南共識，但需要臨床依據

 

　　已經進入醫保目錄的中成藥，如果是2020年以後通過醫保談判目錄新增進入醫保目錄的，可以充分利用“雙通道”藥品管理機制進入醫療機構；進入基本藥物目錄的中成藥，可以通過基本藥物目錄在醫療機構使用比例的要求和“1+X”用藥模式進入醫療機構；非上述類别的中成藥醫保産品，基本隻能靠自己的渠道拓展能力開發醫院。非醫保中成藥通常隻能在院外藥房銷售，藥品費用通常是患者自費，受DRG/DIP影響較小。

 

　　西藥進入DRG/DIP的依據通常是指南共識，以及各醫院多年的實際用藥經驗總結的各醫院個性化臨床路徑。對于中成藥來說，進入西醫的指南共識，則需要有臨床依據。

 

　　02、新上市中成藥，已有與一線西藥對比研究

 

　　新上市的中成藥往往都有臨床試驗數據，有的是采取與一線西藥的對比研究。

 

　　以2022年1月10日國家藥監局附條件批準上市的1.2類創新藥淫羊藿素軟膠囊（申報名為阿可拉定）為例。該藥用于不适合或患者拒絕接受标準治療，且既往未接受過全身系統性治療的、不可切除的肝細胞癌，患者外周血複合标志物滿足以下檢測指标的至少兩項：AFP≥400ng/mL；TNF-α<2.5pg/mL；IFN-γ≥7.0pg/mL。

 

　　阿可拉定對中藥一線和西藥一線都做了對比：

 

　　其一，針對中國晚期肝細胞癌患者的異質性、多與乙肝病毒相關、基礎疾病複雜而嚴重，以及體質較差等臨床特征，在Ⅰ、Ⅱa/Ⅱb期臨床試驗的基礎上，2017年9月研發方開展了阿可拉定對比中藥制劑華蟾素的Ⅲ期臨床試驗（登記号CTR20170667），采用了複合生物标志物适應性富集設計，計劃入組312例，已經入組晚期肝細胞癌共283例。經過統計分析，在2020年12月30日期中分析時，由獨立數據監查委員會（IDMC）判定晚期患者富集人群達到了預設的主要研究終點，該研究富集人群的主要療效終點總生存期（OS）達到了預設的優效界值。

 

　　其二，2017年9月，研發方還啟動了阿可拉定對比索拉非尼一線治療PD-L1陽性晚期肝細胞癌受試者的有效性與安全性的多中心随機開放性Ⅲ期臨床試驗，計劃入組200例，實際入組89例。

 

　　目前，敢與一線西藥做對照的中成藥不多，與一線中藥做對照的也不多，大部分的Ⅲ期試驗還是按注冊要求做安慰劑對照。

 

　　03、中西藥聯合用藥，需要怎樣的臨床證據？

 

　　西醫治療時，不少适應症是采取聯合用藥治療，中西藥的聯合用藥想要進入DRG/DIP，首先要有臨床證據。臨床證據的建立，是基于現有的臨床方案調研目前臨床未滿足的需求，設定中成藥和西藥聯用能夠解決未滿足的臨床需求的臨床研究。這需要對适應症進行充分調研，中成藥在整個聯合用藥的方案中所起到的作用可能是“補位”和預防。

 

　　需要考慮的是，醫保部門對這樣的臨床研究的認可度，因為注冊上市所需要的臨床研究的入組設定和人數不一定完全等同于臨床應用的真實世界的數據。

 

　　此外，目前已經有非常廣泛的臨床用藥經驗的心血管、兒童感冒、康複等相關适應症的中西藥聯合用藥，能不能直接進入各醫院的DRG/DIP目錄？還是必須CDE批準相關聯合用藥方案才能進入DRG/DIP？企業主體所啟動的臨床研究、真實世界數據或藥物經濟學研究，會被醫保部門認可嗎？

 

　　分析鹹達藥海數據發現，國内中成藥廠家目前啟動和西藥聯合用藥的Ⅲ期和Ⅳ期臨床的試驗并不多。對于中成藥和西藥聯合用藥，相關試驗方案中明确提到具體化學藥通用名的隻有安徽省天康藥業的複方黃黛片：2016年，啟動與甲磺酸伊馬替尼聯合對慢性髓細胞白血病輔助治療的Ⅲ期臨床；2018年，啟動與維甲酸聯合治療急性早幼粒細胞白血病的Ⅳ期臨床。

 

　　04、附條件上市且進入醫保談判目錄者，能否進DRG/DIP？

 

　　還值得關注的是，對于中成藥和天然藥物附條件上市的，還需要繼續完成相關上市後研究工作。對于這類中成藥，若已進入醫保談判目錄，是否就能進入DRG/DIP呢？